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INCONTINÊNCIA URINÁRIA

De acordo com a Sociedade Internacional de Continência (ICS) Incontinência Urinária é a perda involuntária de urina (1). A definição exata do problema, apesar de aparentemente óbvia, é motivo de controvérsia, visto que diferentes autores procuram quantificar o volume e o impacto da perda urinária com a finalidade de dar uma visão mais adequada do problema. Todavia, quanto mais específica for a definição, maior será a controvérsia, visto que sempre poderá existir um ponto de discórdia. Provavelmente, a definição menos específica e mais abrangente é a melhor opção.


O que é e qual é a amplitude do problema?

A prevalência da incontinência urinária em mulheres adultas é muito variada de acordo com a análise dos estudos epidemiológicos publicados, sendo estimada em 9% a 72% (2). Esta ampla variação é decorrente dos diversos critérios usados pelos autores na definição da incontinência urinária, assim como as diferenças entre as características e faixa etária das populações estudadas. Estima-se que esta doença demande gastos com assistência médica superiores a 17,5 milhões de dólares , superando custos com câncer ginecológico, osteoporose e artrite (3). Estes números nos permitem quantificar a grandeza deste problema, em termos de Saúde Pública.


Impacto na qualidade de vida

A incontinência urinária tem importante impacto no bem estar emocional e psicossocial da população afetada, sendo causa de isolamento social, baixa auto-estima e alteração da “auto-imagem”, dificuldades conjugais e no trabalho. Observa-se maior incidência de depressão, neuroses e disfunção sexual na população incontinente (4).


Como é a micção normal?

O conhecimento do controle miccional, embora complexo e não totalmente elucidado, é fundamental para a compreensão da incontinência urinária. A micção normal é dependente da perfeita interação de diversos centros e vias nervosas, da bexiga e do complexo esfincteriano uretral .

1. Córtex cerebral: O córtex do lobo frontal é o responsável pelo controle voluntário da micção. Sua atividade tônica é geralmente inibitória, bloqueando os reflexos de contração detrusora frente ao aumento de pressão intravesical pelo seu enchimento, quando o indivíduo não se encontra em momento oportuno para micção (5). A atividade do córtex cerebral é mediada por sua interação com vários sítios subcorticais, com destaque para o hipotálamo, a ponte, as áreas extrapiramidais e a medula espinhal. Assim, doenças degenerativas, tumores e acidentes vasculares cerebrais podem acarretar distúrbios miccionais.>

2. Substância reticular pontomesencefálica: Consiste no centro de integração e organização dos estímulos aferentes e eferentes do trato urinário, recebendo impulsos do córtex, da medula sacral, do sistema límbido, dos núcleos da base e do cerebelo. Sua principal atividade é a inibição do centro sacral durante o enchimento vesical, permitindo, assim, a acomodação de urina sem aumento importante da pressão intravesical (6).

3. Núcleos da base: São núcleos subcorticais envolvidos na atividade contrátil detrusora. Consistem em importante sede de doenças que comprometem a continência urinária, com destaque para a doença de Parkinson, associada a contrações não-inibidas do detrusor e perda urinária (7).

4. Sistema límbido: Formado pelo hipocampo, amígdalas e giro ungulado, o sistema límbido participa do controle funcional do trato urinário inferior. Isto explica o comportamento anormal do detrusor, manifesto geralmente por aumento da freqüência urinária, em situações de estresse e distúrbios emocionais (7).

5. Cerebelo: Coordena a ação de diversos músculos envolvidos com o equilíbrio e postura durante a micção. Doenças cerebelares, além do comprometimento do equilíbrio, podem estar associadas á contrações detrusoras não-inibidas, cuja gênese não é conhecida.

6. Medula Sacral: Pelo centro sacral da micção transitam todos os estímulos sensoriais aferentes vesicais, sendo este importante na coordenação entre a contração do detrusor e o relaxamento da esfíncter uretral.

7. Sistema Nervoso Simpático: Origina-se no tronco tóraco-lombar (T10-L2) da medula espinhal e suas fibras transitam pelo nervos hipogástricos. Suas fibras pré-sinápticas são curtas e têm como neurotransmissor a acetilcolina; já as fibras pós-sinápticas liberam noradrenalina. O efeito adrenérgico dependerá de sua interação com os receptores alfa ou beta-adrenérgico. Os receptores alfa-adrenérgicos predominam na uretra, onde promovem a contração das fibras esfincterianas. Praticamente não há efeito alfa-adrenérgico na musculatura detrusora. Já os receptores beta se concentram na bexiga, onde atuam relaxando o detrusor, e quase inexistem na uretra.

8. Sistema Nervoso Parassimpático: Origina-se nos segmentos S2-S4 da medula sacral e suas fibras transitam pelos nervos pélvicos. As suas fibras pré-sinápticas são longas e terminam em gânglios localizados na parede vesical. Seu neurotransmissor é a aceticolina, que agindo nos receptores muscarínicos produz contração do músculo detrusor e relaxamento do esfíncter uretral .

9. Centro de Onuf: Localizado no corno ventral da medula sacral,consiste em importante via eferente (através do nervo pudendo) para o complexo esfincteriano. Sua atividade é excitatória durante o enchimento vesical.

10. Fase de enchimento vesical: O armazenamento eficaz de urina é dependente dos fatores: (a) complacência vesical (capacidade da bexiga de acomodar progressivamente volume maiores sem um aumento correspondente da pressão intravesical); (b) estabilidade detrusora (ausência de contrações detrusoras); (c) competência da junção ureterovesical (evitando assim refluxo vésico-ureteral); (d) competência do esfincter uretral (não possibilitando perda urinária); e (e) sensibilidade vesical adequada. Durante esta fase predominam a ação inibitória dos centros neurológicos superiores sobre o centro sacral e a musculatura detrusora .

11. Fase de esvaziamento vesical: Este é dependente de numerosos reflexos para seu início, manutenção e término. Quando e indivíduo está numa situação apropriada para urinar, ocorre o bloqueio dos estímulos inibitórios centrais, assim como o término da atividade eferente do nervo pudendo. A suspensão do tônus simpático da bexiga, somado ao estímulo parassimpático, possibilita o relaxamento da musculatura esfincteriana concomitante à contração da musculatura detrusora, possibilitando o esvaziamento vesical adequado.

Formas de manifestação da incontinência urinária

De uma forma geral, a incontinência urinária pode ser decorrente de alterações vesicais, esfincterianas ou patológicas. As causas vesicais que podem gerar perda urinária incluem hiperatividade detrusora e baixa complacência vesical. A hiperatividade detrusora consiste em contrações detrusoras involuntárias e não-inibidas durante a fase de enchimento vesical resultando em perda de urina. Esta situação pode ser decorrente de distúrbios neurológicos, vesicais ou fatores psicossomáticos. Caso estas contrações detrusoras estejam associadas a doenças neurológicas denominamos hiperatividade detrusora neurogênica e de idiopática nos casos sem causa aparente (1).

Incontinência urinária por baixa complacência vesical denota uma situação onde há o comprometimento da capacidade vesical de acomodar a urina a baixa pressão. O aumento da pressão intravesical durante a fase de enchimento acaba superando a resistência uretral, havendo, assim, perda urinária. Esta pode ser decorrente de alterações nas propriedades elásticas e viscoelásticas da bexiga e/ou mudanças no tônus da musculatura detrusora, que podem ocorrer em doenças neurológicas (como mielodisplasias e trauma raquimedular) ou doenças com comprometimento do colágeno (como cistite tuberculosa, cistite actínica, cistite intersticial, obstrução infra-vesical)

Incontinência urinária de esforço (IUE) consiste na perda de urina com o aumento da pressão intra-abdominal por alterações no complexo esfincteriano. Este comprometimento pode ser anatômico ou funcional. Na mulher pode haver hipermobilidade uretral ou deficiência esfincteriana intrínseca. A hipermobilidade uretral é decorrente de comprometimento do suporte anatômico da pelve feminina, resultando em descenso e rotação do colo vesical e uretra proximal com o aumento da pressão intra-abdominal durante esforço. Já a deficiência esfincteriana intrínseca, como o próprio nome diz, representa a incapacidade do complexo esfincteriano em manter a continência, resultando em abertura do colo vesical e perda urinária com o aumento da pressão intra-abdominal. No homem alterações esfincterianas são geralmente causadas por comprometimento esfincteriano após cirurgias prostáticas ou ocasionalmente por trauma ou doenças neurológicas.

Pode haver uma associação entre distúrbios vesicais e esfincterianos resultando na chamada incontinência urinária mista.

Incontinência paradoxal consiste na perda de urina que ocorre nos casos de obstrução urinária infra-vesical. Esta obstrução pode ser funcional (p.ex, nos distúrbios de contração vesical) ou anatômico (obstrução urinária por aumento prostático, estenose do colo vesical ou uretra). A perda de urina acontece por transbordamento, ou seja, o enchimento vesical progressivo aumenta gradativamente a pressão intravesical até o ponto em que esta supera a resistência esfincteriana. Assim há a perda de uma quantidade de urina suficiente para igualar estas duas forças.

Outras causas de incontinência urinária são as fístulas urinárias, seja as decorrentes de alterações congênitas do implante ureteral (p.ex, no colo vesical) ou fístulas geniturinárias por tocotraumatismos, pós-cirúrgicas ou neoplásicas.

Diagnóstico, a chave para o tratamento correto.

Frente aos inúmeros distúrbios associados à incontinência urinária, torna-se fundamental um diagnóstico preciso para o seu tratamento adequado. Com este objetivo em mente, o médico deve estar atento e familiarizado com a avaliação do paciente incontinente.

História clínica


A perda de urina deve ser bem caracterizada, valorizando se esta ocorre somente quando o paciente realiza esforços, tossi ou espirra, se está associada à urgência miccional, se ocorre continuamente ou sem percepção, se ocorre perda urinária noturna ou durante intercurso sexual, assim como sua magnitude e seu impacto na qualidade de vida do indivíduo. Outros sintomas do trato urinário também devem ser pesquisados como freqüência urinária, micções noturnas, dor uretral á micção e dificuldade de esvaziamento vesical. O paciente deve ser questionado sobre tabagismo, uso de medicações (principalmente diuréticos, agentes alfa bloqueadores e drogas de ação central), cirurgias pélvicas, vesicais ou prostáticas anteriores e doenças psicológicas ou neurológicas. Especialmente nos pacientes idosos, devemos lembrar de fatores usualmente associados à incontinência como delírio, vaginite atrófica, problemas psicológicos, ingesta hídrica excessiva, restrição ao leito e dificuldade de evacuação.

Exame Físico

O exame físico traz informações essenciais para a adequada avaliação da incontinência urinária. Devemos nos atentar à:

• Exame abdominal: presença de cicatrizes cirúrgicas e globo vesical palpável;

• Exame neurológico: atenção a sinais de doenças neurológicas de origem central com repercussão vesical (como seqüelas de acidente vascular, doença de Parkinson, esclerose múltipla, mielodisplasias). Também deve ser avaliada a integridade da inervação pélvica proveniente da medula sacral S2 – S4, testando a função motora, os reflexos patelar e anal, a sensibilidade perianal e anal e a tonicidade da musculatura perineal e do ânus através do reflexo bulbo-cavernoso.

• Exame ginecológico: presença de anomalias vaginais, vaginite atrófica, corrimento, divertículo e carúncula uretral. Especial atenção deve ser dada a avaliação das distopias vaginais, pela sua associação importante com incontinência urinária e instabilidade detrusora, como prolapso uterino, prolapso da parede anterior vaginal (cistocele) e posterior (retocele e enterocele) assim como a presença de rotura perineal.

• Avaliação prostática e uretral : Através de toque retal devemos avaliar o tamanho prostático, assim como a seus limites, presença de sulco mediano, temperatura e consistência. Quando existe suspeita de estenose uretral a cateterização uretral cuidadosa nos dá informações a respeito da integridade da uretra.

• Teste de perda urinária : pesquisa de perda urinária com repleção vesical através de manobras de aumento da pressão intra-abdominal como Valsalva ou tosse. O teste de Bonney consiste na interrupção da perda urinária através da elevação do colo vesical, com os dedos indicador e médio na parede vaginal anterior, durante esforço.

• Teste do cotonete (“Q-tip test”) : consiste na introdução na uretra, até o colo vesical, de cotonete estéril, lubrificado com gel anestésico, com a paciente em posição ginecológica. Alterações maiores que 30 ° no ângulo entre o cotonete e o eixo horizontal com manobra de Valsalva é sugestivo de hipermobilidade uretral.

• Teste do absorvente (“Pad Test”): consiste em teste de pesagem de absorvente após a paciente ter realizado uma série determinada de atividades (como andar, agachar, subir escadas, tossir e lavar as mãos).

Diário urinário

Consiste em tabela de eventos urinários anotada pela própria paciente durante sete dias, contendo número, horário e volume das micções espontâneas, eventos de perda urinária, seja por esforço ou por urgência, episódios de urgência miccional e trocas de absorventes ou trocas não planejadas de roupa íntima devido à incontinência urinária.

Questionários de Qualidade de Vida

Os questionários a respeito do impacto da perda urinária na qualidade de vida são ferramentas importantes quando avaliações quantitativas ou comparativas são necessárias, como em trabalhos comparativos, avaliações populacionais e análise dos resultados de tratamentos.

Exames subsidiários

• Urianálise: Infecção urinária, além de causa de sintomas urinários e incontinência urinária, é um achado freqüente nos pacientes incontinentes. Consiste em exame obrigatório antes de manipulação invasiva do trato urinário.

• Exames radiológicos: A ultrassonografia abdominal é recomendado para avaliar o trato urinário alto na caracterização do parênquima renal, presença de hidronefrose, litíase urinária e lesões renais. No trato urinário inferior é possível mensurar a capacidade vesical e o volume residual pós-miccional, além de pesquisar lesões vesicais ou distorções vesicais por afecções pélvicas. Várias técnicas de ultrassonografia têm sido usadas para a avaliação da mobilidade do colo vesical. Utiliza-se transdutores retais (5 a 7 MHZ) por via vaginal ou perineal, nas posições ortostática e ginecológica. Este exame superou a uretrocistografia miccional convencional na avaliação da mobilidade do colo vesical por sua simplicidade, a não exposição à radiação, possibilidade de obtenção de imagens dinâmicas e de apreciação das partes moles e demais órgãos pélvicos.

A uretrocistografia miccional com correntinha possibilita determinar a relação do colo vesical e o limite inferior da sínfise púbica e a mensuraçào do ângulo uretrovesical posterior e o de inclinação uretral. Atualmente a sua utilização se limita aos casos de incontinência urinária de difícil diagnóstico, como complemento do estudo urodinâmico e na impossibilidade de efetuar estudo ultrassonográfico.

• Estudo Urodinâmico: Exame fundamental na caracterização dos distúrbios do trato urinário inferior, inclusive a incontinência urinária, com informações definitivas de sua integridade anatômica e funcional. Através de sondagem uretral e anal, ligados a transdutores de pressão, e uso de fluxômetro, é possível a mensuração das pressões intra-vesical e detrusora e do fluxo urinário. Este estudo é composto de duas fases distintas: (a) Fase de enchimento vesical – nesta fase do exame é realizado enchimento vesical progressivo, sendo possível a avaliação da capacidade, complacência e sensibilidade vesicais, além de possibilitar diagnosticar a presença de contrações detrusoras não-inibidas. Em paciente com incontinência urinária de esforço, a Pressão de perda à Valsalva parece ser um bom indicador da função esfincteriana. Após o enchimento vesical até o volume correspondente a metade da capacidade vesical é solicitado à paciente que realize manobras de Valsalva de intensidades gradativas até que ocorra perda urinária. Pressão de perda menor que 60 cmH20 é sugestiva que o mecanismo de perda envolvido seja deficiência esfincteriana intrínseca; caso seja maior que 90 cmH20 de hipermobilidade do colo vesical. A faixa entre 60 e 90 cmH20 é duvidosa (8);

(b) Fase miccional – informa com que pressão detrusora ocorre o ato miccional, além do fluxo urinário. Com a correlação fluxo/pressão é possível identificarmos distúrbios de esvaziamento vesical como comprometimento da função contrátil vesical (fluxo urinário baixo às custas de baixa pressão de contração) ou obstrução infra-vesical (fluxo urinário débil com alta pressão de contração pelo aumento da resistência uretral.

A Videourodinâmica corresponde à associação das informações do estudo urodinâmico e de imagens da uretrocistografia miccional. Ë usado contraste radiopaco para o enchimento vesical e uso de aparelho de radioscopia. Este permite avaliarmos as alterações que ocorrem na bexiga, colo vesical e uretra durante a fase de enchimento e esvaziamento vesical, além de informações sobre a sinergia entre a contração detrusora e o relaxamento vesical. Ë o melhor método para avaliação de obstrução infra-vesical.

• Cistoscopia: Por se tratar de um exame invasivo, deve ser reservado para pacientes com sintomas irritativos, como urgência miccional, exuberantes sem causa aparente, nos quais existe a suspeita clínica de tumores vesicais, cistite intersticial ou cálculos vesicais não diagnosticados, além da avaliação de fístulas urinárias.


Tratamento, soluções cada vez melhores.

Muitos foram os avanços no tratamento da incontinência urinária frente ao melhorar entendimento da sua fisiopatologia, avanços farmacológicos e na área de reabilitação perineal e o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas. O tratamento adequado da incontinência urinária deverá levar em consideração qual o tipo e gravidade da perda urinária, a faixa etária acometida, se a perda urinária é secundária ou associada à outra(s) patologia(s), sua repercussão na qualidade de vida e a discussão com o paciente.

a. Perda urinária por Hiperatividade vesical

O tratamento ideal para hiperatividade detrusora é o tratamento da sua causa, apesar disto não ser simples nos casos de hiperatividade neurogênica ou idiopática, mas adequado naqueles secundários à obstrução urinária ou IUE. O objetivo do tratamento é inibir as contrações detrusoras não-inibidas e melhorar a capacidade e a sensibilidade vesical. As principais armas terapêuticas usadas são as medidas comportamentais, agentes farmacológicos e a estimulação elétrica, sendo o tratamento cirúrgico, através de técnicas de ampliação vesical, raramente empregado em casos refratários.

• Medidas comportamentais

Mudanças em alguns hábitos diários podem ser uma medida auxiliar importante no tratamento, como cuidados a respeito da quantidade e horário da ingesta hídrica, e a orientação quanto a treinamento vesical, além do tratamento da obstipação intestinal. Devemos corrigir hábitos inadequados de micções freqüentes, melhorar a habilidade de controle voluntário frente á urgência e prolongar os intervalos miccionais, aumentando, assim a capacidade funcional da bexiga e buscar aumentar a confiança do paciente no seu controle da continência.

• Agentes farmacológicos

Muitas foram as drogas testadas no tratamento da hiperatividade vesical por seus efeitos na inervação ou própria musculatura detrusora, mas o uso da maioria delas foi limitada por seus resultados disapontadores e efeitos colaterais rigorosos. Segue as drogas mais utilizadas no tratamento da bexiga hiperativa, assim como a recomendação de seu uso de acordo com a ICS (9).

• Estimulação elétrica

É desconhecido como a estimulação elétrica dos nervos pélvicos consegui inibir as contrações detrusoras. Analisando a Literatura encontramos um número extenso de trabalhos a respeito do papel da estimulação elétrica no tratamento da bexiga hiperativa, entretanto esta análise é inconclusiva graças aos mais diferentes métodos de estimulação utilizados, a falta de trabalhos randomizados e com tempo de seguimento adequado e a existência de resultados muito conflitantes (10).

b. Incontinência urinária de esforço

Muitos foram os avanços no tratamento da IUE, seja conservador ou clínico. Basicamente o objetivo das diversas modalidades é melhorar os mecanismos de resistência uretral. Dentre o arsenal terapêutico temos as medidas comportamentais (semelhantes às adotadas para hiperatividade detrusora), dispositivos de oclusão uretral, técnicas de reabilitação perineal e várias técnicas cirúrgicas (descrito na secção incontinência urinária na mulher)

c. Incontinência paradoxal

O tratamento da incontinência paradoxal baseia-se no tratamento de sua causa, ou seja, a obstrução urinária. Consiste geralmente na desobstrução cirúrgica através uma grande variedade de técnicas, de acordo com a causa da obstrução, seja prostática ou uretral.

d. Fístulas geniturinárias

Os objetivos do tratamento das fístulas geniturinárias são o fechamento da fístula, a continência urinária e a manutenção da capacidade vaginal para relação sexual satisfatória. O tratamento das fístulas é eminentemente cirúrgico, embora o tratamento conservador de fístulas vesicovaginais, através de cateterização vesical prolongado (11), eletrocoagulação (12) e cola de fibrina (13), já fora descrito. Os princípios fundamentais para o sucesso cirúrgico são a resecção completa dos tecidos desvitalizados, fechamento por planos com suturas sem tensão, interposição de tecido bem vascularizado e a drenagem adequada do sítio operatório. Nos casos de fístula ureterovaginal o tratamento adequado é o reimplante ureteral.

Incontinência Urinária na Criança

O funcionamento do aparelho urinário inferior é diferente na infância e na idade adulta. O controle urinário total somente se estabelece após os 10 anos, fato que produz, com freqüência, episódios de perda de urina em crianças. O desconhecimento deste fato pode levar a equívocos na orientação destas crianças, produzindo alterações funcionais e psicológicas ou dificultando o diagnóstico de doenças. A principal causa de incontinência urinária na infância é a Enurese noturna, que quando se manifesta somente por perda de urina durante o sono é chamada de Enurese monossintomática, enquanto a associação desta a distúrbios diurnos, como perda urinária diurna, urgência miccional, aumento da freqüência urinária ou dificuldade de esvaziamento vesical, caracteriza a Enurese polissintomática. A prevalência da enurese é diferente nos meninos e meninas e tende a diminuir com a idade

Existem casos em que a enurese tem uma causa bem estabelecida, como por exemplo, doenças neurológicas (p. ex., malformações lombossacras e mielo-meningocele), doenças anatômicas vésico-uretrais e infecções urinárias. Algumas vezes ela pode ser primária, ou seja, existe desde o momento em que a criança adquire controle urinário diurno; ou secundária, que inicia-se algum tempo após a criança ter adquirido o controle diurno e noturno.

A enurese primária geralmente representa um retardo no amadurecimento do sistema neuropsicomotor da criança e tem um alto grau de resolução espontânea. Por esta razão, muitas vezes a abordagem inicial do médico contém apenas orientações aos pais e às crianças e observação do quadro. Quando o problema compromete o convívio social da criança, se torna muito intenso ou persiste após os sete anos de idade, um tratamento deve ser iniciado.

Já a enurese secundária pode estar associada a um evento novo na vida da criança, como, p. ex., o nascimento de um irmão ou irmã, a separação dos pais, mudanças de casa ou escola, ou decorrerem de doenças adquiridas do aparelho urinário, sistema nervoso ou distúrbios do sono.

Para o tratamento adequado da enurese é fundamental a investigação de sua possível causa, principalmente nos casos de enurese polissintomática, com necessidade de estudo anatômico e funcional do trato urinário, inicialmente através de ultrassonografia e estudo urodinâmico, além de avaliação neurológica cuidadosa e descartar a possibilidade de infecção urinária (com exame de urina com cultura). Determinadas condições associadas a enurese podem, se não diagnosticadas e, conseqüentemente tratadas, levar a lesões irreversíveis dos rins e da bexiga de gravidade variável.

Na abordagem inicial da enurese primária é fundamental o suporte psicológico da criança pelos pais, médicos e eventualmente psicólogos, cuidados como não punir a criança e incentivá-la nos dias sem perda, micções diurnas com horário programado, limitar a ingestão de líquidos no período noturno e acordar a criança uma vez à noite para urinar. Outra forma de abordagem consiste em técnicas de treinamento onde, de forma lúdica e apropriada para a idade, a criança é ensinada a urinar de forma correta e orientada para atender o desejo miccional.

O tratamento medicamentoso consiste basicamente no uso de medicamentos que inibem as contrações involuntárias da bexiga (Quadro 2), o hormônio anti-diurético durante a noite e antidepressivos tricíclicos. Outro recurso é o uso de alarmes e sensores que acordam a criança no início da perda noturna. Outra causa de incontinência urinária na infância é a disfunção vésico-esfincteriana, onde ocorre hiperatividade detrusora associada a distúrbios de esvaziamento vesical, geralmente resultando em infecções urinárias e refluxo vésico-ureteral, com eventual comprometimento da função renal. Esta disfunção, de acordo com a sua causa, pode ser classificada em neurogênica ou não-neurogênica.

A disfunção vésico-esfincteriana não-neurogênica é mais freqüente nas meninas e parece se iniciar com hiperatividade detrusora e manobras de contenção urinária através de contração voluntária da musculatura pélvica. Pode se manifestar como: (a) síndrome de urgência e perda urinária, freqüentemente associada com infecções urinárias de repetição e refluxo vésico-ureteral; (b) síndrome da bexiga preguiçosa na qual a bexiga adquire grande capacidade, ocorrendo geralmente dificuldade de esvaziamento vesical, resíduo miccional elevado e necessidade de micção com auxílio de manobras abdominais de esvaziamento e; (c) síndrome de Hinman, onde a disfunção está associada a comprometimento importante do trato urinário (15).


Incontinência Urinária no Homem

Além da hiperatividade vesical e incontinência urinária paradoxal por obstrução infra-vesical, uma causa importante de perda no homem é a cirurgia prostática. A incontinência urinária pós-prostatectomia é uma complicação grave, com importante impacto na qualidade de vida, afetando 1% dos homens submetidos à ressecção endoscópica transuretral (RTU) de próstata e variando de 5 a 45% naqueles submetidos à prostatectomia radical por câncer de próstata, de acordo com a experiência do centro médico (16). Uma parcela significativa dos pacientes recupera a continência urinária espontaneamente nos primeiros doze meses após a cirurgia. Após este período é muito difícil o paciente readquirir a continência. Assim, recomenda-se que a capacidade de continência dos pacientes deva ser definida no 12° mês pós-operatório (17).

Os principais fatores de risco para incontinência urinária pós-prostatectomia radical são a idade (principalmente idade superior a 70 anos) e o peso do paciente, a presença de sintomas urinários prévios, o estágio clínico do tumor, antecedentes de RTU de próstata ou radioterapia pélvica, hemorragia transoperatória, resecção dos feixes neurovasculares, doenças neurológicas associadas, a experiência do cirurgião e a técnica cirúrgica utilizada (18, 19).

A principal causa da perda urinária pós-prostatectomia radical é a incompetência esfincteriana, que isolada ou associada à hiperatividade vesical está presente em cerca de 90% dos casos (17).

O tratamento da incontinência urinária pós-prostatectomia baseia-se na intensidade da perda, comprometimento da qualidade de vida e principalmente no mecanismo envolvido na perda urinária.

Incontinência Urinária na Mulher

A incontinência urinária constitui um das afecções mais freqüentemente encontrada nas mulheres, sendo sua prevalência maior nas idosas e menopausadas . A principal forma de incontinência urinária na mulher é a de esforço, seja por hipermobilidade uretral ou insuficiência esfincteriana intrínseca .

O tratamento da incontinência urinária de esforço feminina geralmente é cirúrgico , entretanto existem várias modalidades de tratamento conservador. A escolha do tratamento mais adequado deve ser individualizada devendo ser valorizado a gravidade da perda urinária, seu impacto na qualidade de vida da paciente, as patologias associadas e a discussão com a paciente a respeito de das peculiaridades de cada forma de tratamento.

a. Tratamento conservador

• Medidas comportamentais

Consiste em medidas simples e fundamentais utilizadas como medidas isoladas ou complementares no tratamento da IUE. As pacientes devem ser orientadas a respeito da ingesta hídrica e treinamento vesical, perda de peso e efeitos do tabagismo (tossidores crônicos), da menopausa e da obstipação intestinal na incontinência urinária.

• Tratamento farmacológico

A elevada prevalência de mulheres com IUE justifica as pesquisas por drogas que possibilitem o tratamento conservador nos casos de defeito anatômico discreto, naquelas com elevado risco operatório, que desejem postergar uma intervenção cirúrgica ou com dificuldades de aderência aos programas de reabilitação da muscultura perineal. Este baseia-se no conhecimento do predomínio dos receptores alfa-adrenérgicos (alfa 1) na uretra e colo vesical, bem como na neuromodulação farmacológica da norepinefrina e serotonina. Infelizmente, decorrente da baixa urosseletividade, ainda não estão disponíveis drogas eficazes e com baixo índice de efeitos colaterais, entretanto este é um campo de pesquisa promissor (21).

• Reabilitação perineal

Consiste no treinamento da musculatura do assoalho pélvico feminino através de diversas formas de exercícios musculares. Acredita-se que realização de séries de exercícios repetidos leve a um aumento da freqüência de excitação nervosa por adaptação neural, assim como do número e do volume, por hipertrofia, de unidades motoras ativas (22, 23). A reabilitação perineal pode ser realizada através de exercícios de Kegel (a paciente é orientada a realizar determinados exercícios de contração e relaxamento da musculatura perineal), o uso de cones vaginais (exercícios de manutenção intra-vaginal de cones de diversos pesos durante repouso e esforço), biofeedback (uso de sensores que registram a atividade motora, orientando a paciente sobre a melhor maneira de realização de exercícios), cinesioterapia (técnica fisioterápica de exercícios musculares perineais) e estimulação elétrica perineal (através de transdutores, vaginais ou anais, ou ressonância magnética extra-corpórea ocorre contração muscular por estimulação nervosa).

• Dispositivos de oclusão uretral

Diversos dispositivos são utilizados para a oclusão mecânica do meato uretral, como obturadores uretrais, adesivos uretrais e dispositivos com balão inflável. Outra forma de oclusão uretral é o uso de pessários intra-vaginais . Estes dispositivos devem ser reservados para pacientes com IUE grave com recusa ou contra-indicações para o tratamento cirúrgico.

b. Tratamento cirúrgico

Numerosos métodos cirúrgicos foram descritos para o tratamento da IUE. Essencialmente estes podem ser classificados em sete categorias: uretropexia abdominal aberta (p.ex, colposuspensão pela técnica de Burch; técnica de Marshall-Marchetti-Krantz); uretropexia laparoscópica (p.ex, técnica de Burch realizada com equipamento de video laparoscopia); reparo vaginal anterior (p.ex, colporrafia anterior de Kelly-Kennedy); suspensões com agulha (p.ex, Pereyra, Stamey); cirurgias de sling (colocação de faixa de suporte sob a uretra, constituída de diversos materiais, exemplos: aponeurose, parede da vagina, materiais sintéticos); injeções periuretrais e esfíncter artificial .

Após analisar a literatura a respeito das diversas formas de tratamento cirúrgico da IUE, experts da Associação Americana de Urologia, em 1997, estabeleceram que as cirurgias de colpossuspensão retropúbica e de sling são as que apresentam melhores resultados a longo prazo (24).

A cirurgia de colpossuspensão retropúbica a Burch , descrita em 1961 (25), tem sido o procedimento de escolha de muitos ginecologistas e urologistas para o tratamento da IUE por hipermobilidade uretral devido aos bons resultados observados a longo prazo. Esta mesma cirurgia, realizada por via laparoscópica, vem ganhando popularidade por apresentar supostas vantagens como, por exemplo, incisões menores e mais estéticas, acesso mais fácil ao espaço de Retzius, melhor visibilidade do campo operatório, mínimas perdas sangüíneas no intra-operatório e menor necessidade de analgésicos no pós-operatório, além do menor custo, menor tempo de internação hospitalar e de reabilitação das pacientes (26, 27).

Na cirurgia de sling fitas ou faixas constituídas com diferentes materiais são colocadas sob a uretra com o objetivo de melhorar o suporte da junção vésico-uretral e da uretra média, prevenindo, assim, a perda urinária toda vez que a paciente exerce aumento da pressão abdominal. Entre os materiais que têm sido empregados na constituição desta faixa incluem-se: materiais endógenos (fáscia do músculo reto abdominal, fáscia lata, músculo pubococcígeo, parede da vagina); materiais biológicos exógenos (pele de porco, dura máter e pericárdio bovinos) e materiais sintéticos (Marlex, Teflon, Mersilene, Politetrafluoreltileno, Silastic, Prolene). Esta cirurgia pode ser realizada por acesso supra-púbico (abordagem cirúrgica combinada abdominal e vaginal, onde o sling é colocado sob a uretra por acesso vaginal e suas extremidades transferidas para o abdômen), ou transobturatório (a abordagem é somente vaginal e a faixa é transferida através do forame obturador para a prega gênito-femoral). As vantagens do acesso transobturatório, por evitar a passagem de agulhas no espaço retropúbico, são a menor chance de lesões vesical e viscerais, especialmente nas pacientes obesas, com múltiplas cirurgias abdominais e pélvicas anteriores, submetidas á radioterapia pélvica, cirurgia de ampliação vesical ou transplante renal. Os resultados a curto prazo da cirurgia de sling por acesso transobturatório são animadores, porém melhores evidências científicas ainda são necessárias. Além disso, estão surgindo novos materiais industrializados que possibilitam o reajuste da tensão da fita sobre a uretra, algo tentador nas pacientes que continuaram incontinentes ou evoluíram com obstrução urinária no pós-operatório imediato.

A injeção periuretral é uma técnica minimamente invasiva de tratamento da IUE onde diversas substâncias são injetadas, via trans ou periuretral, com objetivo de melhorar a coaptação uretral. Dentre as substâncias utilizadas destacam-se o colágeno bovino purificado e Durasphere® (aprovados pelo Food and Drug Administration – FDA), politetrafluoroetileno (PTFE), microimplante de silicone, gordura autológa (28). Novos dispositivos estão sob investigação, como o uso de balões ajustáveis implantados junto ao colo vesical, que possibilitam o ajuste de pressão necessário para a coaptação do colo vesical.


Incontinência Urinária no Idoso

A incontinência urinária é muito prevalente na população geriátrica devido principalmente a grande variedade de patologias que geram alterações vesicais que acometem estes paciente.

Além do próprio “envelhecimento vesical” , no idoso são comuns alterações cerebrais, medulares e psiquiátricas que comprometem a função miccional. Além disso, temos também problemas: (a) de deambulação e cognitivos que dificultam o pronto atendimento do desejo de urinar; (b) de funcionamento intestinal inadequado que muitas vezes resulta em impactação fecal ; (c) a utilização freqüente de medicações que podem alterar o armazenamento e/ou esvaziamento da bexiga ou gerar poliúria, com destaque para os diuréticos, cardiotônicos, vasodilatadores, betabloqueadores e hipoglicemiantes; (d) maior prevalência de infecções urinárias e (e) problemas de esvaziamento vesical por aumento prostático (29, 30).

A avaliação precisa e o tratamento voltado para os distúrbios associados à perda de urina na classe geriátrica geralmente tem um impacto importante na melhoria da qualidade de vida destes pacientes.

 

 


 

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