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RETENÇÃO URINÁRIA CRÔNICA

Sondagem de demora X cateterismo intermitente limpo. Qual a melhor conduta ?


INTRODUÇÃO

O trato urinário inferior (aqui definido como a unidade vésico-esfincteriana ou a bexiga e a uretra, em conjunto) tem como funções básicas o armazenamento de urina à baixa pressão e sua eliminação, sob controle voluntário. Prejuízo dessas funções pode ser causado por alterações anatômicas, neurológicas ou vesicais, propriamente ditas.

As alterações anatômicas compreendem aquelas causadas por diversas doenças, tais como: hiperplasia benigna da próstata, válvula de uretra posterior e pelas estenoses de uretra e do meato uretral. As disfunções vesicais podem ser primárias ou secundárias, como nos casos de processos obstrutivos crônicos. A disfunção neurológica da unidade vésico uretral, por sua vez, pode ser decorrente de qualquer processo patológico que acometa as vias nervosas envolvidas no processo miccional. Neste contexto, encontram-se as seqüelas de acidente vascular encefálico, traumatismos, esclerose múltipla, doença de Parkinson, dentre outras. As lesões neurológicas secundárias às causas externas têm adquirido grande importância, sobretudo nos grandes centros urbanos, devido a sua incidência crescente, correspondendo a aproximadamente 10000 novos casos a cada ano nos Estados Unidos (1,2,3). Os principais objetivos do acompanhamento urológico de tais pacientes são: manutenção da função renal, uma vez que a insuficiência renal é importante causa de morte neste grupo de doentes, prevenção e tratamento das infecções do trato urinário, e o bem estar do paciente.

O tratamento dos distúrbios do trato urinário inferior depende da causa da disfunção (anatômica, neurológica, vesical ou mista), da presença de co-morbidades clínicas e do estado geral do indivíduo. Depende também da repercussão sobre o trato urinário superior e do tipo de disfunção miccional (pacientes neurológicos). Independente de eliminar ou não a causa da doença, um dos objetivos do tratamento é melhorar as funções de armazenamento e esvaziamento de da bexiga.

Um dos problemas freqüentes é a retenção urinária crônica. Este problema é decorrente da falta de contração adequada (às vezes acontratilidade ou ausência de contração) da bexiga. Dentre as opções de tratamento para esta alteração podemos citar: sondagem de demora, cateterismos intermitente limpo e estimulação elétrica. Analisamos neste artigo o uso do cateterismo intermitente limpo (CIL), introduzido por Lapides em 1972(3). Sua utilização, isolada ou conjuntamente com outras medidas, abrange grande parte dos pacientes com lesões neurológicas e disfunção vesical, além daqueles com obstrução anatômica que, por outros motivos, não são candidatos à desobstrução cirúrgica. Há vários estudos na literatura comparando o uso do CIL aos cateteres de demora, em tais pacientes (10,12,15 ,20,21,22,23,24).

DISCUSSÃO


Por que cateterismo intermitente?

Na década de 70, Lapides e Diokno apresentaram, pela primeira vez, resultados objetivos relativos ao uso do cateterismo intermitente limpo (CIL) no tratamento de pacientes com disfunção miccional neurogênica e incapacidade de esvaziamento vesical voluntário. Baseados na observação de que a distensão vesical crônica e a micção sob alta pressão ocasionavam deterioração progressiva da função renal neste grupo de pacientes, eles iniciaram o estudo a respeito do método. Para Lapides, a infecção urinária estava diretamente relacionada à alta pressão de armazenamento. E, por isso, a manipulação da via urinária, por si só, não seria um problema, desde que se evitasse o aumento pressórico. (3,4,5,6,)

Após a descrição inicial do método e dos seus resultados iniciais, surgiram vários estudos comprovando sua eficácia, não apenas em pacientes neurológicos, mas também em outros grupos, com disfunção de esvaziamento vesical (7,10,12,16,20) .Desde então, este método vem sendo amplamente utilizado dentro da Urologia, permitindo o desenvolvimento de diversas modalidades de derivação urinária dentre as quais a neobexiga ileal ortotópica e o tratamento dos distúrbios de esvaziamento vesical complexos.


Problemas do cateterismo de demora

Anteriormente ao trabalho pioneiro de Lapides, a única opção de tratamento nesses casos era o cateterismo vesical de demora. Sua utilização no tratamento da bexiga neurogênica, foi descrito, pela primeira vez, por Talbot e cols, em 1959(1). Este autor observou que tal medida prevenia a deterioração funcional do trato urinário superior em pacientes com disfunção vesical num seguimento médio de 12 meses. Outra opção, a drenagem supra púbica (cistostomia), foi recentemente defendida por MacDiarmid e colaboradores como uma alternativa eficaz e segura. No entanto, ela demanda a permanência de um cateter de demora (2).

Independente do tipo de tratamento utilizado, o objetivo final é propiciar drenagem urinária adequada evitando-se deterioração da função renal e as infecções de repetição. O bem estar individual e as características sociais devem ser respeitadas.

Pacientes tratados com sondagem de demora podem apresentar desconforto em vista da presença contínua do cateter e do coletor externo. A permanência do mesmo pode causar estenoses de uretra e de fístulas uretro cutâneas por isquemia e mal posicionamento ( Fotos 2 e 3). A sonda deve ser fixada ao corpo respeitando-se a curvatura da ureta bulbar, que é a localização mais comum das complicações referidas. A presença de parafimose é comum nos doentes com sonda de demora. Relatos de carcinoma espinocelular de bexiga (CEC) têm sido feitos, em pacientes sondados cronicamente devido. ( 1,12,21,23,24 )


Vantagens do Cateterismo intermitente

Quando se utiliza o CIL, uma premissa fundamental é o manuseio do catéter por parte do paciente ou de seus familiares. Como vantagem, os pacientes não necessitam do uso do coletor externo. No entanto, existe o risco de lesões uretrais, por falso trajeto.(16,17,19 )Existe muita controvérsia na literatura, sobre qual a melhor opção a ser seguida.

O primeiro ponto a ser discutido se refere à presença de bacteriúria assintomática e à infecção urinária em pacientes que fazem uso de cateteres. O aumento da pressão intra vesical causa isquemia, com conseqüente dano celular estrutural. A lesão celular, por sua vez, favorece a instalação da infecção do trato urinário.

Há vários estudos demonstrando que a presença de bacteriúria assintomática não está relacionada à deterioração progressiva do trato urinário superior, a longo prazo. Sua incidência em pacientes que fazem uso de catéteres varia de 70 a 98 %. A freqüência de ITU sintomática, por sua vez varia de 10 a 35 %, sendo maior nos pacientes com cateteres de demora, se comparados aos que fazem uso do CIL. Os cateteres de demora comportam-se como corpos estranhos intra vesicais, de tal modo que há aumento da incidência de cálculos vesicais e renais, com presença de cistites de repetição e fibrose vesical a longo prazo. Estes fatos aumentam a incidência de ITU em pacientes sondados cronicamente. A bacteriúria assintomática não está diretamente relacionada à infecção do trato urinário e não deve ser tratada. Em pacientes institucionalizados, a ITU apresenta incidência de aproximadamente 50 %, sendo que é maior nos pacientes com cateteres de demora.Portanto, pelo menos do ponto de vista de infecção urinária, a utilização do CIL parece ser melhor do que a dos cateteres de demora. ( 7 – 16 , 21,22,23,24 )

Dmochowski, em 2000, publicou estudo realizado com 313 pacientes com lesão medular analisando as complicações urológicas relacionadas ao tipo de tratamento. Os itens avaliados foram: presença de ITU sintomática, cálculos renais e vesicais, estenoses uretrais, RVU secundário e deterioração da função renal. O grupo de pacientes tratados com CIL apresentou taxas significativamente menores de complicações, se comparadas aos pacientes tratados com catetéres uretrais de demora. A taxa global de complicações nos pacientes tratados com CIL foi de 27%, enquanto que no grupo tratado com cateteres de demora foi de 53%, durante um seguimento de 5 anos.(23) Este mesmo autor avaliou a complacência vesical, neste mesmo grupo de pacientes. De acordo com os resultados, pode se concluir que o CIL é um fator protetor da complacência vesical, em pacientes com lesão medular. Nos pacientes tratados com catéteres de demora, notou-se diminuição significativa da complacência vesical. Lembramos que a alteração da complacência é um dos fatores de mal prognóstico em relação à perda da função renal.(24) Weld e colaboradores avaliaram as alterações da função renal em pacientes com lesão medular tratados com CIL, cateteres de demora e manobras de esvaziamento, por um período médio de 18 anos. Os resultados observados mostraram que os pacientes tratados com cateteres de demora apresentavam maior elevação de creatinina, redução do clearance de creatinina e maior incidência de refluxo vesicoureteral secundário se comparados aos pacientes que faziam uso de CIL ou manobras de esvaziamento. (20)

Koyanagy e colaboradores compararam o uso do cateterismo intermitente limpo e de cistostomia suprapúbica no tratamento de pacientes tetraplégicos. Durante um seguimento médio de 9 anos, foi observado que os pacientes tratados

 


 

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